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一 耳病史概述 　　耳聋、中耳炎患者分别填写各自内容
耳聋患者请填写：

于 年 月出现 左 右 双耳聋
曾经诊断为： 1-突发性 2-幼年少年神经性 3-先天性 4-老年性 5-病毒性 6-药物性 7-外伤性 8-臆症性（伪聋） 9-原因不明
中耳炎患者请填写：

于 年 月出现左 右 双耳中耳炎
曾经诊断为: 1-急性化脓性 2-慢性化脓性 3-急性卡他性或渗出性 4-慢性卡他性或渗出性 5-外伤性 6-胆脂瘤型 7-航空或潜涵性 8-术后复发型
手术名称、时间：
二 发病原因和平时影响因素 　　此两部分分别侧重耳聋和中耳炎
1-着急上火 2-长时间疲劳 3-精神创伤忧思过度 4-家族遗传 5-烟酒过度 6-流感腮腺炎等病毒引起 7-药物因素 8-噪音刺激
9-头耳外伤 10-乘坐飞机或潜涵作业 11-耳道进入异物（水、虫子等）刺激 12-慢性鼻咽炎症 13-进食海味等发物 12-长期患慢性病
三 发病当时和现在耳内感觉
1-胀闷 2-疼痛 3-沉重 4-堵塞 5-说话有回音 6-辨不清语音 7-辨不清声音来向 8-耳鸣 9-受体位变化影响
四 有无全身症状 　　本部分对突发性耳聋、晕眩非常重要
1-眩晕 2-恶心呕吐 3-怕光亮 4-烦声响 5-步态不稳
五 听力下降程度
1-谈话需将耳朵朝向对方 2-背对背谈话听不清内容 3-对面谈话需看对方口型表情判断内容
六 耳鸣部位和特点
1-耳内 2-头顶 3-满脑 4-越静越鸣 5-与心跳同步 6-在噪声环境中减轻或消失 7-似蝉鸣 8-似哨声 9-似风吹电线声
七 中耳炎流脓特征
黄 白 绿 粘稠状 稀水状 血红色 豆渣样 偶有葱皮状物
气味：无臭 腥臭 恶臭
八 病症发作形式
突然地 不知不觉地 间断地 持续地 逐年减轻 有无诱因刺激均逐年加重 长期无变化 常规治疗有效 常规治疗无效

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